Změny osobnosti
Lezakova (1982) (in Kulišťák, 2003) popsala změny funkčnosti osobnosti po poškození mozku v kontextu sociálního učení a načrtla oblasti poruch ovlivňující adaptační chování osoby v oblastech:
- sociální percepce,
- sebekontroly a řízení,
- plánování, organizace a iniciace,
- kontroly emocí,
- schopnosti učení na základě zkušenosti.
Benton (1979), (Kulišťák 2003) uvedl komplex symptomů souvisejících s behaviorální funkčností po mozkovém poškození:
- deficity pozornosti a koncentrace
- únavnost
- paměťové nedostatky
- narušená kontrola emoční modulace
- osobnostní změny
- různé formy řečových poruch
- senzorické deficity (základní i vyšší úrovně schopností)
Důsledky onemocnění
U pacientů s mozkovými lézemi různé etiologie stojí v popředí psychická nevýkonnost (rychlé psychické vyčerpání i při nenáročné duševní činnosti-sledování televize, apod.), výrazně je snížena sebedůvěra (poškození pravé hemisféry), zvýšené –nerealistické – je sebehodnocení (poškození levé hemisféry), častá je akcentace premorbidně „tlumených“ osobnostních rysů, u populace odpovídající věkové úrovně se vyskytují partnerské a příbuzenské konflikty (Kulišťák, 2003)
Poškození mozku s sebou nese příznaky, které bývají popisovány v souvislosti s posttraumatickým syndromem, který doprovází tělesná, ale i psychická traumata. Po katastrofickém stresu může každá citová stimulace navodit afektivní vybití primitivní, rigidní a silné emoce (Kulišťák, 2003).
U selhání adaptace se mohou objevit všechny nebo některé z následujících psychických a fyziologických reakcí:
- iritabilita (dráždivost) vůči jiným,
- hypersenzitivita vůči vnímané hrozbě,
- poruchy spánku,
- strach,
- reakce motorického systému (mimovolní útěkové reakce),
- vytlačení emocí z vědomí (např. psychickými mechanismy, izolací, drogami, ztrátou zájmu o události, komunikaci, potravu a o blaho ostatních),
- nerozhodnost, zmatenost a problémy v rozhodování,
- psychosomatické reakce (třes, zvracení a průjmy),
- ústup do pasivity s následným inkoherentním, nezvládnutelným a bezohledným chováním,
- agrese, hněv, deprese a chování typu „bojuj nebo unikni“ (Kulišťák, 2003).
Další možné syndromy při onemocněních mozku
Úzkost, úzkostné stavy
Každá osobnost prožívá, pacientova i lékařova. Prožitek, který ve vztahu k nemoci a zdraví nabývá zvláštní důležitosti, se nazývá úzkost. „Úzkost je základním problémem všech neuróz,“ řekl Freud v roce 1926. Thomä a Kächele (1996) k tomu dodávají, že je rovněž základem duševního podílu na vzniku a průběhu mnoha tělesných onemocnění.
Hanzlíček (1977 – 1984) považuje „úzkost“ za „označení subjektivních prožitků nejistoty, určitých obav, starostí, které doprovází řada tělesných projevů, jako je bušení srdce, dechové potíže, pocit sevřenosti na hrudi, v hrdle a kolem žaludku, závratě, pocit slabosti v nohách, pocení, říhání, sucho v ústech, třes, nutkání na moč, stolici.
Diagnóza úzkostných poruch u somaticky nemocných pacientů
Diagnóza úzkostné poruchy u somaticky nemocného pacienta může být obtížná, protože příznaky nemoci a úzkostné poruchy se mohou prolínat. Hyperaktivita vegetativního nervstva, která je součástí úzkosti, může být příznakem tělesné nemoci. Např. bolest na hrudi a palpitace mohou být způsobeny jak panickou poruchou, tak nemocí koronárních artérií. Podobně lapání po dechu může být příznakem astmatického i panického záchvatu. Pokud jsou tělesné příčiny vyloučeny, diagnostikujeme úzkostnou poruchu, ale pokud jsou přítomny, úzkostnou poruchu vyloučit nemůžeme.
Úzkost je normální reakcí na rozvoj nebo progresi tělesné nemoci, ale v tomto případě je celkově mírná a má krátkodobé trvání. Pokud se objevují intenzivní úzkostné příznaky, nebo trvají dlouhodobě, mohou být vyjádřením rozvinuté poruchy přizpůsobení. Úzkost se také může objevit jako projev samotné tělesné nemoci. Pak hovoříme o organické úzkostné poruše.
Tato porucha musí být způsobena fyziologickou alterací a bývá následkem endokrinních, metabolických nebo neurologických postižení. Studie provedené v populaci ukazují vyšší procento úzkostných poruch u osob s chronickými tělesnými nemocemi.
Úzkostné poruchy se běžně objevují u řady neurologických onemocnění a vztah těchto poruch vyvolává obzvláštní pozornost, protože ukazuje na to, že určité části mozku mohou být součástmi úzkostných okruhů.
Po náhlé cévní mozkové příhodě trpí úzkostnou poruchou kolem čtvrtiny až třetiny pacientů, ovšem většina z nich trpí také depresí. Na rozdíl od deprese mají pacienti trpící jen úzkostnou poruchou lézi v pravé hemisféře.
(zdroj – odborný časopis o evropské medicíně New EU, Magazine of Medicine, 2/2 2006).
Organický depresivní syndrom
Tělesná nemoc může způsobovat vznik řady psychických poruch, jako jsou poruchy nálady, úzkostné, kognitivní, psychotické, sexuální poruchy, poruchy spánku a další. Jedním z příkladů této kauzality je vznik depresivní poruchy po prodělané cévní mozkové příhodě (CMP), popisují se patofyziologické vztahy mezi prodělanou CMP a depresí, obzvláště tehdy, když CMP postihne oblasti regulující náladu (Herman a kol., 2002).
Deprese u pacientů s cévními mozkovými příhodami
(post-stroke depression /PSD/)
Deprese se často objevují u pacientů, kteří prodělali cerebrovaskulární iktus. Dalšími poruchami bývají apatie, agrese, spastický pláč nebo smích, který však není, v tomto případě, způsoben poruchou afektivity.
Rozvoj deprese, průběh a prognóza
Riziko vývoje deprese po CMP přetrvává až dva roky od příhody. Nejvyšší riziko je v prvních třech měsících od příhody. K rozvoji PSD nejčastěji dochází již s odstupem několika týdnů od příhody.
Prognóza
Z hlediska prognózy se zdá, že je možné pacienty rozdělit do dvou skupin. Tam, kde deprese vzniká s určitou latencí (alespoň 6 týdnů), je vysoká pravděpodobnost vývinu chronické deprese, je zde i vztah k lokalizaci léze.
U časně vzniklých depresí (do 6 týdnů) je vysoká pravděpodobnost spontánní úpravy a není vztah k lokalizaci léze.
| Psychiatrické poruchy | Výskyt u pacientů po iktu (v %) |
|---|---|
| Deprese | 20 – 60 |
| Anxieta | 25 – 50 |
| Apatie | 25 – 50 |
| Spastický pláč a smích | > 20 |
Důsledky PSD
Studie Medical Outcome Study prokázala u pacientů s depresí stejný stupeň invalidizace jako u pacientů se somatickými chronickými onemocněními (hypertenze, diabetes). Bylo prokázáno, že vliv symptomů deprese a somatických onemocnění na sociální funkce se sčítají.
- Dochází k negativnímu ovlivnění postoje k rehabilitaci.
- Je prokázaný negativní vliv deprese na úpravu neurologických potíží.
- PSD je spojena s delší dobou hospitalizace až o 25 %.
- PSD je spojena s vyšší mortalitou[1]. Vyšší mortalitu pacientů po CMP s depresí oproti kontrolní skupině (CMP bez deprese) zjistila 10 let trvající prospektivní studie. Deprese byla nezávislým rizikovým faktorem představujícím 3 – 4násobné riziko.
- PSD je spojena s opožděným návratem do zaměstnání nebo do běžného života.
- Je zde zhoršená motivace k uskutečnění potřebných režimových opatření (fyzické aktivity, redukci nadváhy, odvykání kouření atd.).
[1] úmrtnost
Chování
Chování obsahuje z pohledu neuropsychologie (Preiss, 2006)
Tři hlavní funkční systémy:
- kognitivní funkce (jak zacházíme s informacemi),
- emoce (sem patří city a motivace),
- exekutivní funkce (projevy chování navenek).
Kognitivní funkce
Zahrnují:
- receptivní funkce (výběr, udržení, třídění a integrace informací),
- paměť a učení,
- myšlení a expresivní funkce.
Receptivní funkce
představují jednoduché počitky a složitější vjemy, které se procesem vnímání stávají součástí paměti. Poruchy paměti a učení patří k nejčastěji zjišťovaným kognitivním deficitům. Podmínkou správného fungování kognitivních funkcí je určitá úroveň vědomí a pozornosti (Preiss, 2006).
Pozornost a paměť jsou základní předpoklady ke všem kognitivním funkcím a operacím.
Pozornost
Pozornost je schopnost uvědomovat si vnitřní a vnější podněty, je základnou všech psychických funkcí (Preiss, 2006)
Paměť a učení
Stárnutí člověka se začíná projevovat od třiceti let věku. Úroveň kognitivních funkcí klesá od třetí životní dekády nejprve velmi pozvolna, od pátého decénia se objevují stížnosti na obtížné vybavování názvů. Postupně je třeba stále větší úsilí k podržení nových poznatků. K tomuto poklesu kognitivních schopností dochází nejen procesem vlastního stárnutí, ale také v důsledku vnějších vlivů, např. životního stylu. Sem můžeme zařadit vliv kvality a kvantity nejrůznějších aktivit člověka a vliv prostředí.
Cévní onemocnění mozku způsobují téměř vždy přechodné či trvalé poškození paměti. Poruchy paměti, s nimiž bývá stáří nejčastěji spojováno, samy o sobě mohou být příznakem afektivních poruch, jako je deprese, úzkostné stavy, či následek postižení tkáně CNS ( Tošnerová, et. Preiss,1998).
U izolovaných poruch řečové komunikace (afázie) je výskyt poruchy krátkodobé operační paměti velmi častý. Nejedná se v tomto případě o demenci. Pokud jsou však projevy poruch fatických funkcí, apraxie a agnozie součástí globální poruchy činnosti mozkové kůry, např. u Alzheimerovy nemoci, užívá se výrazu afázie při demenci či jazykové poruchy u demencí (Neubauer, et. Škodová, Jedlička, 2003).
Myšlení a expresivní funkce
Myšlení se chápe jako schopnost abstrakce, usuzování, rozhodování, analýzy a syntézy. Expresivní funkce jsou mluvení, kreslení nebo psaní, manipulace s materiálem, gestikulace nebo výraz tváře. Jejich poruchy se označují jako apraxie.
Emoce
Emocionální faktory patří v případech poškození mozku k proměnným, které rodinu a okolí pacienta často trápí více než kognitivní potíže. Projevy a prožívání emocí jsou další zatěžkávací zkouškou pro pacienta i pro jeho rodinu. Organická emoční labilita se často projevuje někdy silnějším, někdy slabším vyjádřením emocí a zejména neschopností emoce ovládat. Emocionální „proměnné“, tak významné pro pochopení osobní situace pacienta, jsou v neuropsychologickém vyšetření nezřídka opomíjeny (Preiss,2003)
Stav emočního prožitku je u pacientů po cévním onemocnění mozku velmi silný. V emočním prožívání pacientů se mísí pocity smutku, obav až strachu, vzteku, negativismu až odporu, ale i očekávání, odevzdanosti až náklonnosti. Velmi častý je pláč. Pláč se spouští mimo volní kontrolu, rovněž projevy negativismu až agrese (odvrácení se, otočení hlavy, ohnání se rukou s projevem odmítnutí péče) vůči ošetřujícímu personálu.
Bezprostředně v akutním stadiu onemocnění logicky zcela chybí emoce veselosti a radosti. Tyto emoce se dostavují, ovšem ve velmi nízké intenzitě, při prvních náznacích regrese onemocnění, prvních krocích úspěšné rehabilitace.
Výraz emočního prožitku může být vodítkem v počáteční fázi práce s pacientem. Rovněž výraz emoce na tváři ošetřujícího personálu i rodiny může být i pro pacienta jediným vodítkem, vezmeme-li v úvahu, že pacient neví, co se děje, kde je, nerozumí mluvenému, sám nemůže mluvit a nemůže se hýbat. Pokud je při vědomí, tak vizuální percepce je jediným prostředníkem příjmu nějakého signálu o dění kolem něj a ve tvářích osob, které o něj pečují, se snaží vyčíst, co se s ním děje.
Exekutivní funkce
Prostřednictvím exekutivních funkcí dostává naše chování i myšlení časoprostorový aspekt a ukrývá se v nich také to, čemu psychologové říkají „osobnost člověka“. Exekutivní funkce, se svými řídícími nervovými sítěmi v prefrontální kůře frontálního laloku mozku, jsou v současnosti považovány za hlavní „orgán“, který reguluje naše chování.
Exekutivní funkce jsou definovány jako kontrolní procesy odpovědné za plánování, skládání, koordinování, časování a monitorování kognitivních operací. Exekutivní funkce zahrnují čtyři složky:
- vůli (obsahuje adekvátní uvědomění si vlastní osoby, zdravotního stavu, sociálního okolí)
- plánování (postup při činnostech, řešení problému)
- účelné jednání (jednání, které vede k cíli, nebo – li průběh výkonu, který vede ke správnému cíli)
- úspěšný výkon (výkon, který má předpokládaný efekt)
Otázkou exekutivních funkcí je „jak nebo zda“ může pacient v reálném životě provádět určité činnosti
Poruchy myšlení a řeči
Jazykový a řečový systém
Schopnost komunikovat řečí a písmem je kódována v příslušných systémech, které jsou lokalizovány v neokortexu. Systém je téměř výlučně lokalizován v levé hemisféře většiny jedinců, ačkoli asi jedna třetina leváků užívá buď pravou nebo obě hemisféry mozku k realizaci řečových funkcí.
