Afázie – Porucha jazykového systému
a jeho individuálního užití

V dnešní době není afáziologie předmětem zájmu jen neurologů, logopedů, foniatrů a otorhinolaryngologů. Stále více se setkáváme s dalšími obory, které se problematice afáziologie věnují.

Mezi tyto obory patří především neurovědy jako neurobiologie, neurofyziologie, neuroanatomie, psychologické vědy jako kognitivní psychologie, neuropsychologie, klinická psychologie, lingvistika a její obory jako psycholingvistika a neurolingvistika, ale i biokybernetika a biofyzika

(Cséfalvay, Traubner, 1996).
Tento multidisciplinární přístup se samozřejmě odráží v pojetí problematiky, v terminologii, vymezení definice. Pro názornost jen některé přístupy k této problematice.

Mimrová (1997) rozumí afázií úplnou nebo částečnou neschopnost přijímat a vysílat symbolické kódy mluvené nebo psané řeči na podkladě jednostranného poškození mozku.

Dvořák (2001, s.11) ve svém slovníku uvádí, že se jedná o „neschopnost rozumět jazykovým symbolům a neschopnost je užívat; dysfázie – menší stupeň této neschopnosti; obecně užívaný termín pro ztrátu naučených schopností dorozumívat se řečí (mluvenou, čtenou, psanou) organického původu především jako důsledek ložiskové léze[1] korových a podkorových oblastí mozku.“.

Cséfalvay (1996) definuje afázii jako získané narušení komunikační schopnosti, které postihuje všechny modality řeči a v různé míře i všechny jazykové roviny. Vzniká při ložiskovém postižení mozku jako následek systémového vlivu mozkové léze na vyšší psychické funkce člověka.

[1] Odumřelá tkáň

Fatické funkce

V problematice afáziologie se neustále opakuje termín fatické funkce, proto je důležité neopomenout jejich terminologické vymezení.
Fatické funkce jsou specificky lidské činnosti, jako je schopnost mluvit, číst, psát, počítat a rozumět mluvené i psané řeči (Hartl, Hartlová, 2000).

MKN 10 (1993) rozlišuje částečnou ztrátu čili dysfázii, a afázii, ztrátu úplnou. Afázii řadí do kapitoly Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde. Ve skupině Příznaky a znaky týkající se řeči a hlasu (R47 – 49) najdeme podskupinu R 47 Poruchy řeči nezařazené jinde. V této podskupině se nachází pod označením R 47.0 dysfázie a afázie, pod označením R 47.1 anartrie, dysartrie.
Afázie je řazena mezi poruchy jazyka na rozdíl od dysartrie, která je řazena k motorickým poruchám řeči.

Přítomnost afázie, případně apraxie či agnozie jako symptomu demence v psychiatrické a gerontologické diagnostice, nelze ztotožnit s neurologickou diagnostikou lokálního postižení CNS, především z hlediska příčiny a prognózy projevů fatických poruch (Škodová, Jedlička, 2003).

Diagnostika afázie

Je mnoho afáziologických škol, které většinou mají svůj vlastní přístup k diagnostice. Všechny školy se však soustředí především na vyšetření a hodnocení spontánní řeči, porozumění, opakování a pojmenování. Dále pak na deficity symbolických schopností – lexie (čtení), grafie (psaní) a kalkulie (počítání).

Vyšetření pacienta s afázií testem WAB

Vyšetření testem WAB – Western Aphasia Battery provádí klinický logoped, který tak dokáže stanovit přesnější diagnózu i kvantitativní obraz poruchy čtyř základních modalit, jako jsou: spontánní řeč, percepce (rozumění řeči), opakování a pojmenování. AQ – afázia kvocient je výsledným bodovým hodnocením fatické poruchy. Tak lze po retestu s odstupem zjistit, ve které řečové modalitě došlo ke zlepšení.

Bostonská klasifikace afázie

  • Globální afázie
  • Brocova afázie
  • Wernickeova afázie
  • Kondukční/konduktivní afázie
  • Transkortikální senzorická afázie
  • Transkortikální motorická afázie

Globální afázie (AQ = 10,5)

Je velmi těžká forma s postižením všech řečových modalit, spontánní řeč je neplynulá (je-li vůbec nějaká), téměř bez informační hodnoty. Špatné je i porozumění, opakování a pojmenování; pacienti produkují řečové elementy formou stereotypních vyjádření, občas vysloví 2-3 slova, krátkou větu emocionálního obsahu, často nadávku.

Brocova afázie (AQ = 31,7)

Je charakterizována narušením řečové produkce a relativně dobře zachovaným porozuměním řeči. Pacienti mluví málo, s velkým úsilím, často se zřetelnou frustrací, ale jsou schopni sdělit určitou informaci. Obvykle jsou přítomny fonemické parafázie, kdy dochází k záměnám hlásek, slabik i slov. Parafázie mohou být žargonové a sémantické.

V řeči jsou časté agramatismy, kdy vyjádření nemá správnou mluvnickou strukturu, je poškozená syntax (podle Koukolíka), jedná se o neschopnost organizovat slova do vět podle gramatických pravidel se současným špatným užíváním nebo neužíváním funkčních slov, např. spojek, předložek, zájmen a pomocných sloves, dále pak přípon pro čas a rod. Jedná se o tzv. telegrafický styl řeči.

Opakování a pojmenování je narušeno, ale místy je lepší než spontánní řeč. Poruchy v chápání řeči, např. pasivních vět – nepochopí, ale pochopí aktivní formu; fonologické poruchy – zaměňování hlásky p za b.

Při pravé Brocově afázii je poškozena zadní třetina levého dolního čelního závitu a sousedící korová pole, bílá hmota a bazální ganglia.

Existuje ještě afázie Brocovy oblasti, kdy je poškozena bílá hmota, nikoli korové oblasti. Artikulační porucha se v tomto případě označuje jako Afemie. (Donnan 1999).

Afemie

Je řečová apraxie i dyspraxie, je důsledkem cévního poškození premotorické kůry levé hemisféry (jako Brocova afázie). Pacienti zaměňují hlásky, nepošlou vzdušný polibek a nezapískají (souvisí s hybností). Brocovu afázii doprovází pravostranná hemiparéza, pacienti jsou si poškození vědomi, bývají často depresivní.

Transkortikální motorická afázie (AQ = 54,4)

Je s dobrým porozuměním a dokonalým opakováním, ale pacient sám produkuje řeč velmi málo.

Wernickeova afázie (AQ = 39,0)

mluva je plynulá, parafatická (viz výše), s narušeným porozuměním, opakováním a pojmenováním. Někteří pacienti dosahují velkého množství neologických (nově vytvořených) parafázií najednou a zpravidla neuvědoměle.

Většinou se velmi diví, že jim okolí nerozumí nebo že okolí mluví „divně“. Často jsou mylně diagnostikováni jako pacienti psychiatričtí (nejčastěji maničtí), neboť je přítomna logorhea a jejich obsahově nesrozumitelná řeč vyvolává dojem zmatenosti (amence).

Wernickeova oblast je dnes chápána jako gramatický a syntaktický procesor. Gramatika je u Koukolíka chápána jako synonymum syntaxe, nikoli místo, kde se řeč chápe. Wernickeova afázie nemá motorické poruchy, nemocní mohou být úzkostní, neklidní, ale i euforičtí nebo paranoidní. Je zachována syntax a fonologie jazyka, rovněž konstrukční schopnosti. Rozpad sémantické struktury a poškození chápání obsahu pojmů způsobuje tzv. sémantickou demenci.

Transkortikální senzorická afázie (AQ = 59,6)

mluva je fluentní s dobrým opakováním, ale slabým porozuměním a pojmenováním. Často mohou být tyto příznaky pacienta řazeny k senzorické variantě izolovaného řečového syndromu.

Kondukční/ konduktivní afázie (AQ = 60,5)

u tohoto typu afázie je velmi ochuzené opakování s relativně plynulým, ale parafatickým vyjadřováním. Často zaměňují hlásky (fonémické parafázie), většinou dobře rozumí, nemocní mluví srozumitelně. Častá je porucha pojmenování – Anomie.

Amnestická afázie

v této klasifikaci se neuvádí jako samostatný typ. (AQ = 83,3) Pacienti mají plynulé, často rozvláčné vyjadřování, spojené s dobrým porozuměním a opakováním, ale narušeným pojmenováním. Zřetelně u nich vynikají obtíže v hledání slov nebo pojmenování zrakových podnětů.

Symtomatologie afázie

Komunikace afatiků je variabilní případ od případu a i samotná komunikace jednoho klienta se v průběhu terapie neustále mění. Lze tvrdit, že v případě afázie se jedná o diagnostickou terapii, kdy neustále zjišťujeme, jak moc je která modalita řeči klienta narušena a zároveň působíme terapeuticky.

Základní symptomatologii lze shrnout do těchto okruhů (Csefalvay,1996):

  • změněná fluence řeči,
  • poruchy pojmenování,
  • řečové automatismy,
  • perseverace,
  • agramatismy,
  • parafázie,
  • poruchy rozumění řeči,
  • poruchy čtení a psaní.

Změněná fluence řeči

Fluencí podle Čecháčkové (2003) rozumíme plynulost řečového projevu. Norma stanovuje přibližně 120 slov za minutu. Vázne-li řečová produkce pod 50 slov za minutu, jedná se o nonfluenci. Opakem je hyperfluence, kdy počet slov za minutu přesáhne hranici 200 slov.

Fluentní afázie tedy odpovídá normálnímu řečovému projevu, prozodie řeči bývá neporušena a informační hodnota výpovědi odpovídá dané situaci (Čecháčková, 2003). Při nonfluenci je tempo řečové produkce velmi zpomalené a težkopádné. Objevují se dlouhé pauzy v projevu. Klienti používají kratší fráze (Cséfalvay, Traubner, 1996).

Hyperfluence je charakteristická překotným tempem řeči až logorheou[1]. Často dochází k záměně hlásek, slabik i slov a dochází tak k vzniku neologismů[2]. Výpověď klienta ztrácí informační hodnotu (Čecháčková, 2003).

Poruchy pojmenování: anomie, dysnomie

Anomie je typická pro každý typ afázie. Projevuje se už při prvním kontaktu s klientem, kdy klient hledá adekvátní termín pro určitou situaci, činnost, věc, osobu. Nejčastěji se setkáváme s opisem daného slova. V případě, že klient nenajde vhodný termín, užije tzv. zautomatizované fráze, např. „to je takové…“, „já to vím, ale nemůžu to říct.“. Jindy užívá sémantické parafázie [3]. Někdy pro vybavení daného slova pomáhá nápověda první slabiky.

[1] logorhea – nepřetržitý a nezastavitelný proud řeči bez ohledu na obsah
[2] neologismus – slovní novotvar
[3] sémantické parafázie – místo zamýšleného slova si vybaví slovo podobné (pero-tužka)

Řečové automatismy

Řečové automatismy se objevují při těžkých stupních afázií, kdy klient stále a vytrvale produkuje neologismy, slova i věty. Může se jednat o stereotypii iterační, kdy dochází k produkci bezvýznamných slabik („nónó – nana“), nebo o stereotypii žargonovou, která se liší tím, že klient opakuje neologismy („by tu vi“).

Nejčastěji se stereotypní opakování objevuje při globální afázii jako jediný mluvní projev. Někdy klient opakuje srozumitelná slova, často nadávku.

Perseverace

Perseverací se rozumí ulpívání na předchozím podnětu, a to i při dalších odpovědích, když určitý podnět již nepůsobí (Čecháčková, 2003). Velmi důležité je odlišit perseveraci od echolálie[1].

[1] echolálie – ozvěnovité opakování slyšených slabik, slov, vět po druhých osobách

Agramatismy

Agramatismy mají v různých jazycích různou podobu. Jedná se o poruchu syntaktické struktury jazyka a nejvíce se projevují při produkci gramatického celku klienta. V řeči se objevují změny v prozódii.
Prozódie patří k neverbální složce řeči. K prozodickým faktorům řadíme výšku hlasu, hlasitost, témbr, rychlost, tlak, akcent pauzy a melodie.

Poruchy prozódie lze dělit (Monrad-Krohn in Kulišťák 2003):

  • dysprozódie – projevuje se změnou v idiosynkratických a dialektických kvalitách hlasu, objevuje se tzv. „cizí přízvuk“. Setkáváme se s ní především u motorické afázie, spojuje se s levostrannými frontálními lézemi;
  • aprozódie – jak již samotná předpona „a“ naznačuje, jedná se úplnou ztrátu prozodických faktorů. Často ji lze pozorovat u Parkinsonovy choroby;
  • hyperprozódie – je nadměrné až excesivní užívání prozodických faktorů. Lze ji vidět u manických pacientů a doprovází i Brocovu afázii, kdy mají pacienti jen velmi omezený slovník a nadměrně využívají prozodických faktorů ke sdělování svých postojů a emocí.

Nejtěžší stupeň agramatismu se vyznačuje tak, že klient v řeči používá pouze plnovýznamová slova, bez flexe a v řadě za sebou
(Cséfalvay, Traubner, 1996).

Typický znak afatického žargonu se označuje jako paragramatismus[1]. Rozdílem mezi agramatismem a paragramatismem je ten, že při paragramatismu počet slov ve větě není redukován, klient nepoužívá plnovýznamová slova, prozodické faktory řeči zůstávají v normě
(Dvořák, 2001).
​
[1] paragramatismus – porucha řeči projevující se ve ztrátě schopnosti správného gramatického vyjadřování

Parafázie

Parafázií se označuje deformace slov různého stupně a typu (Cséfalvay, Traubner, 1996). Klient neúmyslně nahrazuje slovo jiným slovem, které se podobá slovu, které chce vyslovit.

Rozeznáváme 3 základní typy parafázií (Dvořák, 2001):

  • fonemickou – vyřčené slovo se liší jedním distinktivním rysem nebo více rysy, ale slabičný základ slova zůstává napodoben. V jiném případě je slovo deformováno, ale některé správné prvky jsou zachovány, nebo klient vytváří slovní hybrid, který vzniká složením dvou slov.
  • sémantickou – místo slova zamýšleného si klient vybaví slovo významově podobné. Někdy sem řadíme i vyjadřování opisem.
  • žargonová – slova jsou natolik zdeformována, že produkované řeči nelze rozumět

Parafrázie

Opisování významu slova či používání synonymních výrazů slova, aby se pacient vyhnul třeba slovu, které se mu však obtížně vyslovuje nebo si na slovo nevzpomene.

Poruchy rozumění řeči

Někdy jsou poruchy rozumění patrné hned při prvním kontaktu, jindy se objeví až při detailním vyšetření
(Čecháčková, 2003).

Často je klient schopen vykonat příkaz na podkladě toho, že pochopí příkaz na základě dané situace.

Nutné je si uvědomit, že ne vždy lze tvrdit, že se jedná o poruchu rozumění, když vyšetřující hodnotí pouze výstup. Příčinou nesprávné reakce na příkaz mohou být nelingvistické faktory
(Cséfalvay, Traubner, 1996).

Poruchy psaní a čtení

Problémy v hovorové řeči se promítají i do grafické stránky jazyka. Ztráta schopnosti psát i přes zachovanou motoriku ruky se nazývá agrafie. Rozlišujeme několik typů agrafie (Čecháčková, 2003):

  • totální – jedná se o totální čili úplnou ztrátu schopnosti psát,
  • disociovaná – označuje ztrátu jen některé ze schopností psaní[1],
  • amnestická – se vyznačuje ztrátou vybavování písmen, slov,
  • paragrafie – jedná se o chybnou záměnu písmen, slabik vedoucí k deformaci slova, věty,
  • grafická perseverace – ulpívání, stálé opakování určitého grafického znaku,
  • agrafie konstrukční – neschopnost zvolit správný směr pro psaní, rýsování a změnit daný směr.

Ztráta či porucha schopnosti číst nebo rozumět psané řeči se označuje jako alexie.

[1] vyšetření grafie zahrnuje: spontánní psaní, psaní na diktát a opis

Apraxie

Apraxie je označení pro poruchy expresivních funkcí. Jedná se o ztrátu nebo poruchu schopnosti provádět nacvičené (životní praxí získané) pohybové výkony nebo napodobovat pohyby předvedené druhou osobou. V literatuře není dělení apraxií jednotné. Hrbek rozlišuje jen jednu apraxii, která má různé formy a liší se stupněm poruchy na různých úrovních integrace
(Škodová, Jedlička, 2003).

Typy apraxií

  • konstrukční apraxie (porucha vytvoření obrazce dle předlohy),
  • motorická apraxie (ztráta schopnosti provádět zautomatizované pohyby),
  • ideomotorická apraxie (správný ideativní plán pohybu, porušena časová a prostorová evokace kinestetických a kinetických engramů),
  • ideativní apraxie (porušena tvorba ideativního plánu pohybu) (Škodová, Jedlička, 2003).

Apraxie, zejména ideativní apraxie, velmi ztěžuje práci s pacientem ve všech stádiích onemocnění. Ztěžuje rehabilitaci i ošetřovatelskou péči.

Agnozie

Je ztráta nebo porucha poznávání objektivní reality.

Typy agnozií

  • agnozie optická je ztráta nebo porucha schopnosti identifikovat předměty, obličeje, barvy a děje vnímané zrakem při zachovaném vizu. Jedinec poznává klíče např. hmatem. Optická agnozie se zřídka vyskytuje jako samostatný syndrom, nejčastěji bývá spojena s konstrukční apraxií, s poruchou prostorové orientace.
  • Simultánní agnozie, kdy pacient poznává jednotlivosti, ale nepoznává složité celky, jde o poruchu integrace optických vjemů
  • Agnozie barev, ztráta či porucha poznávání nebo pojmenování barev. Je však nutné odlišit poruchu pojmenování barev, způsobenou afázií nebo pouze agnozií.
  • Prosopagnozie je ztráta schopnosti poznávat obličeje členů rodiny, známých osob. Není také schopen rozlišit mimiku ani výraz obličeje – smutek, radost
  • Agnozie akustická, auditivní porucha poznávání složitých akustických vjemů, při alespoň částečně zachovaném akustickém vnímání. Někteří autoři sem řadí percepční afázii a amuzii (Čecháčková in Škodová, Jedlička, 2003)

Kulišťák (2006) uvádí další typy gnozií při pravostranném poškození frontálního laloku.:

  • Asomatognozie, ztráta poznávání či vnímání vlastního těla nebo stavu
  • Anosognozie, neuvědomění si nebo popírání choroby,
  • Anozodiaforie, lhostejnost k vlastní chorobě,
  • Autotopagnozie, neschopnost lokalizovat a pojmenovat části těla.